Opioïdes

Introduction

La dépendance aux opioïdes n'est pas un fait nouveau. Toutefois, ce phénomène a pris une ampleur sans précédent aux Etats-Unis avec la crise du fentanyl. Cette crise pose, là-bas comme en Europe, la question de la sur-prescription des médicaments morphiniques et du marché noir qui se développe en souterrain.

Définition

Plusieurs termes sont utilisés pour décrire les substances dérivées de l’opium, principalement opiacés et opioïdes. "Opiacés" se réfère généralement aux seuls dérivés de l'opium alors que "opioïdes" inclue aussi les molécules synthétiques qui ne sont pas dérivées de l’opium mais dont les effets sont similaires. Il faut noter que ces termes sont souvent utilisés de façon interchangeable par de nombreux articles et publications en français.

Les crises d'opioïdes

En Suisse

La Suisse a connu une augmentation de la consommation d’héroïne au milieu des années 70 liée notamment à sa diffusion dans certains mouvements alternatifs. L'usage de l'héroïne va rapidement se développer dans les années 1980 alors que l’épidémie de SIDA, qui a fortement touché les usagers de drogues injectables, et l’existence de scènes ouvertes vont marquer l’imaginaire collectif.

Des solutions innovantes voient le jour : un centre autonome zurichois propose le premier local d’injection autogéré – fermé après quelques années – et on vaccine les usagers contre l'hépatite B directement dans les rues de Zurich. La grande innovation politique, c’est l'échange de seringues stériles à Zürich et à Bâle puis l’ouverture des premiers locaux d’injection à Berne et rapidement ailleurs. Des acteurs qui se penchent en détails sur la question, comme la Commission fédérale pour les questions liées aux drogues proposent des solutions en rupture avec la pratique dominante comme la dépénalisation de la consommation.

Ces réflexions donnent naissance à la réduction des risques puis à la politique des quatre piliers  qui a vu le jour au début des années 90. La réduction des risque part du constat que la drogue est et sera toujours associés à des problèmes au sein de la société et qu’il faut tenter de réduire ses impacts par différents moyens. L’idée est de développer des interventions répondant aux besoins des consommateurs de drogues. En est issu la notion d’accès à bas seuil, c’est-à-dire concernant des programmes faciles d’accès pour tous, offrant une aide médicale et sociale de base, ne visant pas l’abstinence, sans dossiers ni prise en charge individuelle. La pénalisation passe ainsi parfois au second plan, alors qu’on accepte une entorse à l’application de la loi.

Le GREA a cosigné une tribune parue dans les quotidiens de référence des trois principaux pays francophones d’Europe pour attirer l’attention publique sur ces problématiques : notre responsabilité est de nous préparer à de tels changements. Ainsi, notre rapport à la douleur se modifie également dans nos sociétés vieillissantes. De plus, les entreprises qui se sont enrichies à travers la vente de pilules hautement addictives aux États-Unis sont actuellement à la conquête de nouveaux marchés, dont certains en Europe, comme l’a montré une enquête approfondie du Los Angeles Times. Pour ce faire, elles utilisent des techniques de vente similaires à celles employées qu’aux États-Unis.

Les derniers chiffres 2017 du rapport européen des drogues et des toxicomanies montrent une augmentation des overdoses ces dernières années et la présence sur certains marchés noirs de Fentanyl. Les chiffres restent néanmoins largement inférieurs à ceux que connaissent les États-Unis. Cependant, la majorité des experts s’accordent à dire qu’une crise de la taille que celle que connaissent les États-Unis est jusqu'ici improbable en Suisse, au vu de notre système de régulation plus strict. Le GREA rappelle cependant qu’il n’est certainement pas le moment de baisser notre vigilance et qu’il convient de rester attentif aux évolutions, pour être en mesure de réagir rapidement, en cas de besoin. La recherche et les systèmes d’alertes doivent être renforcés.

Aux États-Unis

Les États-Unis connaissent une augmentation du nombre de morts liés à des overdoses d’opioïdes depuis le début des années 2000. À partir des années 1990 déjà, les médicaments opioïdes contre la douleur ont été promus par une partie de l’industrie pharmaceutique. Cette dernière a minimisé les effets secondaires en promouvant leurs pilules antidouleur auprès des médecins et des patients, minimisant les risques de dépendance et de mésusage existants. Des campagnes d’« éducation », faisant la promotion des opioïdes, ont été lancées notamment sur la prise en charges des douleurs chroniques. L’argument mensonger a consisté à souligner que la douleur était mal soignée et qu’il existait des traitements efficaces sans risques d’addiction. Ce marketing agressif a été particulièrement efficace, notamment dans le cas de l’Oxycontin : on est passé de 48 millions de recette de vente en 1996 à 1,1 milliard en 2000.  

De nombreuses pilules se sont retrouvées en circulation, notamment dans les salles de bain des ménages, car les prescriptions se faisaient souvent pour une quantité importante de pilules. Les guidelines concernant la prescription étaient souvent trop largement définies. Certains utilisateurs ont rapidement compris qu’il était possible d’écraser les pilules et de les inhaler ou de les injecter pour obtenir un effet plus intense et plus rapide. Cela a eu pour conséquence une brutale augmentation des prescriptions. Par exemple, une enquête de la Charleston Gazette, récompensée par le prix Pulitzer, a mis en évidence que les pharmacies de Virginie Occidentale ont été arrosées pendant six ans par plus de 780'000'000 de comprimés d’oxycodone ou d’hydrocodone, soit 433 pilules par habitants. Pendant la même période, les deux substances ont été responsables de 1'728 morts par overdose dans l’État. En outre, les États-Unis ont un manque flagrant d’accès à des prises en charge des traitements de substitution.

Les chiffres de l'année 2016 sont les plus hauts jamais enregistré dans le pays, comme le montre une infographie du New-York Times. Les 64'000 morts par overdose de drogues illégales surpassent les années les plus meurtrières de la crise du SIDA, des morts par balles ou lors d’accident de la route. La cocaïne et la méthamphétamine sont aussi présents et même la principale cause d’overdose dans certains groupes de la population, ces consommations ayant été entraînée par la crise des opioïdes en augmentant le bassin des usagers problématiques et très peu pris en charge. Depuis quelques années, l’héroïne et le fentanyl ont dépassés les autres opioïdes dans cette responsabilité, mettant en évidence ce recours au marché noir. On observe aussi l’usage de plusieurs substances simultanément.

Il faut noter que cette crise s’est développé alors que la situation économique aux Etats-Unis est difficile pour une grande partie de la population. Les régions les plus touchées sont souvent les plus en difficultés, celles qui n’ont pas bénéficié de la croissance des dernières années et sont peu desservies par des offres de traitement adaptés.

Avis des spécialistes

En réponse à la sur-prescription de médicaments opioïdes, un contrôle a été mis en place et il a rendu les opioïdes pharmaceutiques plus difficiles à obtenir et à consommer. Toutefois, comme le relève la Global Commission, fermer les « moulins à pilules » et expulser les patients soupçonnés d'abus de drogue des soins médicaux ne traite pas la dépendance : elle offre simplement aux trafiquants de drogue un large éventail de nouveaux clients dans un climat répressif.

Certaines préparations ont également été modifiées afin qu’elles ne puissent plus facilement être injectées ou inhalées. Ainsi, si certaines régions ont mis en place une politique de réduction des risques (sans pour autant que des locaux d’injection voient le jour), d’autres ont limité au maximum l’accès aux pilules sans évaluer les conséquences ou facilité l’accès aux traitements adéquats. Profitant de cette réduction de l’offre, une héroïne parfois très pure et bien moins chère qu’auparavant est alors arrivée sur le marché, les dealers ont commencé à fournir de l’héroïne aux personnes dépendante aux opioïdes. Quatre usagers d’héroïne étasuniens sur cinq disent être passés à l’héroïne car les pilules étaient devenues trop difficile d’accès. Tout l’inverse de la crise helvétique des années 90, où la grande majorité des usagers avait commencé directement par l’héroïne.

L’héroïne étant particulièrement puissante et de qualité très variable, son arrivée a causé une nouvelle augmentation dramatique du nombre d’overdose. Dans un troisième temps, le marché noir a commencé à fournir, le plus souvent à l’insu des usagers, des produits contenant des produits alternatifs comme le fentanyl, bon marché et facile à obtenir mais difficile à doser. Le fentanyl est depuis 2016 responsable de la majorité des overdoses aux Etats-Unis.

La majorité des solutions proposées par les autorités ne sont pas satisfaisantes. Pour paraphraser un rapport de la Global Commission on drug commission, fermer les pharmacies qui écoulent trop facilement leurs stocks (nommées pill mills, les « moulins à pilules »), et exclure les patients que l’on soupçonne de mal utiliser des médicaments de soins médicaux ne traite pas le problème de l’addiction, mais offre aux trafiquants de drogues de nombreux nouveaux clients.

Dernièrement, une commission du gouvernement fédéral américain a été sensible à une partie des recommandations des experts de santé publique et propose l’usage de traitement de substitution. Actuellement, uniquement certains centres spécialisés de l’ordre de 8 à 10 % de l’offre de traitement proposent de tels traitements et souvent pour des périodes trop courtes et avec un acces trop restraintes pour être efficaces. D’autres mesures d‘urgence comme un meilleurs accès au naloxone, produit qui permet d’intervenir en cas d’overdose, pourraient avoir un effet sur le nombre de morts dans ce système contexte repressif. Aujourd’hui une dose de naloxone coute jusqu’à 150 $, un montant bien trop élevé pour de nombreuses communautés. Finalement, la commission demande un meilleur partage des données entre entités.

D’autres solutions pourraient exister dans les Etats qui ont régularisé le cannabis, notamment médical et connaissent un nombre relativement moindre de overdoses que les autres États. Ainsi, le cannabis semble être une alternative favorisée par les patients à la consommation d’opioïde même en cas d’usage médical.

Même l’espoire que les États-Unis puissent mettre en œuvre ces solutions reste malheureusement faible. Trump n’a pas écouté sa commission et à continuer à proposer une réponse orienté sur une prévention rétrograde et punitive.

Finalement, les compagnies pharmaceutiques qui ont poussé la commercialisation des opioïdes, ressortent relativement indemne de la crise. Certes, Purdue a payé quelques 600 millions de francs lors d’un arrangement judiridique. Néanmoins, une longue enquête du Washington Post a pu montrer récemment comment les efforts des entreprises pharmaceutiques ont finalement conduit à l’adoption d’une loi limitant fortement le pouvoir de la DEA (Drug Enforcement Agency) sur eux.

Le débat

Les traitements de substituions ont permis de répondre au problème de l’héroïne et surtout de sauver de nombreuses vies. Mais il faut aussi s’assurer que les systèmes de soins de santé sont suffisamment solides et aient été adaptés pour que rien de similaire à ce qui se passe en Amérique du Nord ne survienne. Il faut s’assurer que l’accompagnement des traitements, la prescription et la délivrance soient encore à jour. La diacétylmorphine (« l’héroïne pharmaceutique »), en plus de la méthadone et de la buprénorphine doit être proposée comme un TAO.
Le débat doit avoir lieu au sein des professions de la santé mais aussi des autorités politiques.