Traitement rétablissement

Introduction

Seule une petite minorité des personnes consommant des substances psychoactives et/ou s’adonnant à des comportements potentiellement addictifs ont besoin d’une forme de prise en charge thérapeutique. Pour le GREA, l’objectif principal des programmes de traitement de la dépendance est de permettre aux individus de vivre une vie épanouissante. Plus concrètement, le traitement doit permettre à la personne de regagner son autonomie sur son projet de vie, que ce soit par un changement global de sa dynamique de vie ou par la seule réduction des symptômes liés à l’addiction. Il doit être diversifié et s’orienter en fonction des besoins et des ressources des personnes concernées. L’accompagnement psychosocial en est une composante essentielle.

Objectif

Pour le GREA, l’objectif principal des programmes de traitement de la dépendance est de permettre aux individus de vivre une vie épanouissante. Plus concrètement, le traitement doit permettre à la personne de regagner son autonomie sur son projet de vie, que ce soit par un changement global de sa dynamique de vie ou par la seule réduction des symptômes liés à l’addiction. Il doit être diversifié et s’orienter en fonction des besoins et des ressources des personnes concernées. L’accompagnement psychosocial en est une composante essentielle.

Historique

Dans la seconde moitié du XXe siècle, les traitements ont connu de gros changements, en fonction du statut légal de la substance concernée. Les thérapies résidentielles, tout d’abord réservées aux personnes alcoolodépendantes, ont été élargies au domaine des substances illégales dans les années soixante-dix, puis aux addictions sans substance au XXIe siècle.

Naguère axés uniquement sur l’abstinence, les traitements ont progressivement adopté une démarche différenciée. Aujourd’hui, les structures d’aide aux personnes ne visent plus exclusivement l’abstinence, mais visent avant tout le rétablissement d’une qualité de vie, qui s’accompagne d’une participation sociale.

Principes clés

Si l’addiction implique une souffrance et une perte d’autonomie, alors le traitement doit viser à atténuer cette souffrance et permettre à l’usager de retrouver progressivement une autonomie par rapport à son projet de vie.

Les objectifs de la thérapie destinée aux personnes présentant des troubles liés à l’addiction sont précisés à l’article 6 de l’ordonnance sur les stupéfiants (Ordonnance relative à l’addiction aux stupéfiants (OAStup / Art. 6).

La logique du rétablissement a progressivement fait évoluer la représentation que nous avions du traitement. Selon ses principes, c’est la personne avec sa situation et ses ressources qui lui sont propres, qui va trouver le chemin pour se rétablir, et gérer ses difficultés. Cette approche a permis de construire de nouveaux rapports entre professionnels et usagers, qui se veulent plus respectueux de la dignité et des droits humains.

Approches

Le traitement des addictions fait appel à de nombreuses approches, issues des disciplines aussi variées que celles de la psychologie, du travail social, de la médecine, de l’anthropologie, ou encore, plus récemment, des neurosciences. Il s’agit de prendre en compte à la fois la personne, son environnement et son insertion socioculturelle, dans une logique d’autonomisation et de renforcement de sa capacité à agir.

1. Approches psychosociales

Les thérapies motivationnelles et cognitives sont conçues pour s’appliquer aux mêmes processus cérébraux motivationnels que ceux qui sont touchés par les substances psychoactives. Elles tentent de remplacer la motivation à utiliser ces substances par la motivation à pratiquer d’autres comportements. On remarquera que ces traitements s’appuient sur les mêmes principes, à savoir l’apprentissage et la motivation, que ceux utilisés pour décrire l’apparition de la dépendance (OMS 2004, p.29).

2. Entretien motivationnel (EM)

L’EM a vu le jour dans les années 1980 en réaction aux approches de traitement conventionnelles, qui voyaient les personnes aux prises avec des troubles de toxicomanie comme étant en déni, refusant d’accepter la responsabilité et devant être contraintes à accepter un traitement de la toxicomanie axé sur l’abstinence. L’EM s’appuie sur une approche empathique consistant pour le thérapeute à motiver le patient par des questions sur les avantages et les inconvénients de certains comportements (OMS 2004, p.32). La motivation au changement vient du patient lui-même. La relation thérapeutique se conçoit comme un partenariat et non une relation patient-expert. (Laqueille et Liot, 2012).

L’entretien motivationnel s’appuie sur le modèle transthéorique du changement pour lequel un sujet présentant un comportement de dépendance passe à travers différents stades ordonnés de façon chronologique (Prochaska et DiClemente, 1982). 

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Source tableau: (Laqueille et Liot, 2012)

3. Thérapies cognitivocorportementales (TCC)

Les TCC et la prévention des rechutes contribuent à aider la personne à élaborer de nouvelles associations stimulus-réponse qui n’impliquent ni l’usage de la substance ni l’appétence. Ces principes sont utilisés pour essayer de « désapprendre » le comportement associé à la dépendance et d’apprendre d’autres réponses adaptatives. Le but des TCC en addictologie est d’aider les patients à s’émanciper des stratégies cognitives qui les amènent à consommer. Le thérapeute accompagne la personne pour identifier puis modifier les enchainements cognitifs- émotionnels-comportementaux afin de mettre en place des réponses adaptées aux situations à hauts risques.

Le terme de prévention de la rechute fait habituellement référence aux travaux de Marlatt de 1985. A. Marlatt a exploré les mécanismes de la rechute auprès de nombreux patients dépendants de l’alcool, du tabac, de l’héroïne et du jeu, ainsi que chez des patients en restriction alimentaire. Il s’agit de mettre en place des stratégies pour éviter la rechute, par exemple pour l’alcool, faire une liste avec des avantages d'avoir arrêté de boire de l'alcool et la lire régulièrement ou encore éviter de prendre un seul verre.

4. Soins axés sur le rétablissement

Le rétablissement est une approche qui reconnait la primauté de la personne sur tous les types de traitement. Plutôt que de considérer la personne comme déficiente, elle la voit comme le principe levier du changement. Elle refuse toute idée de chronicité et récuse toute stigmatisation des personnes souffrant de difficultés psychiques. Il récuse notamment la séparation stricte entre personne soignante et personne souffrante et voit les souffrances psychiques avec humilité loin des simplifications simplistes des catégories diagnostiques usuelles. Développée en dehors des cadres thérapeutiques officiels, elle mise avant tout sur la solidité du groupe et les ressources des pairs.

Les groupes d’entraide comme les alcooliques anonymes (AA) ont été les premiers à populariser ce modèle. Il a connu une accélération et un développement à partir des années 90, notamment dans le champ de la santé mentale. Auparavant séparé du réseau de soins, la logique du rétablissement devient un paradigme dominant dans le réseau professionnel et de nouvelles approches voient le jour pour mieux intégrer les différents services.

5. Traitements pharmacologiques

Parmi les traitements pharmacologiques, on peut distinguer plusieurs types.  D’abord ceux qui éliminent les aspects positifs (récompense) de l’usage de substance ou qui rendent leur usage déplaisant. Nous pouvons citer la naltrexone, des bloquants des récepteurs opioïdes ou de l’alcool. Un autre exemple est le disulfirame (antabuse) qui interfère avec le métabolisme de l’alcool et rend sa consommation désagréable.

Une autre possibilité de traitement pharmacologique consiste à utiliser des substances qui miment certains des effets des substances psychoactives sans en avoir les effets dommageables. C’est ce qui est appelé traitement par antagoniste opioïde (TAO). Cette possibilité est largement exploitée en Suisse, avec la méthadone, la buprénorphine et d’autres substances comme la diacétylmorphine (héroïne médicale). Les TAO sont particulièrement efficaces pour les personnes qui vivent une situation de précarité sociale et qui consomment des drogues par voie intraveineuse.

Enfin, plus controversé, les médicaments qui suppriment l’envie irrésistible de consommer (le "craving"). Le plus connu est le Baclofène, majoritairement utilisé pour l’alcool, mais apparemment aussi efficace pour d’autres substances comme la cocaïne. Si les bénéfices de ces traitements font l’objet d’un engouement très important de la part d’associations de patients, ils n’en demeurent pas moins fort délicats à manier et les effets secondaires peuvent apparaître rédhibitoires à certains. De plus, leur efficacité reste modeste, bien que réelle. Les témoignages des personnes pour lesquels ces traitements fonctionnent nous encouragent à continuer à investiguer dans cette direction.

6. Prise en charge socioéducative 

La prise en charge de l’addiction implique une modification en profondeur du mode de vie du patient, consistant en l’élaboration d’un autre mode de relation à soi et aux autres et caractérisé par l’autonomie et la responsabilisation. La prise en charge socioéducative agit en complémentarité des approches médicale et psychologique et favorise la resocialisation et la réinsertion. Accompagnant le patient dans ses démarches, son quotidien, le but est de réinvestir les liens sociaux, développer les compétences sociales et relationnelles en vue d’une autonomisation et une responsabilisation dans ses choix et décisions.

7. Le modèle des 12 étapes

Cette approche est devenue thérapeutique dans les années 1940–1950. Ils s’appuient depuis 1956 essentiellement sur le « modèle Minnesota » (MM). Le MM est proposé en institution aux personnes dépendantes à l’alcool. Il associe la technique des 12 étapes des Alcooliques anonymes à la psychothérapie. Ces groupes d’entraide sont de petites structures communautaires formées de gens partageant un problème et valorisant l’entraide entre égaux pour arriver à changer leur situation. Ils privilégient comme source de connaissance les expériences des membres et ces derniers contrôlent la destinée du regroupement. L’originalité de ces groupes est l’absence de professionnels dans l’accompagnement .

8. Consommation contrôlée (CC)

Alors que l’abstinence était comprise comme la seule voie de rétablissement des alcoolos dépendants, Linda et Mark Sobell ont démontré au début des années 70 qu’un traitement individualisé visant la maitrise de la consommation et la prévention des rechutes était possible. Depuis ce changement de paradigme, cette option de traitement a été appliquée à d’autres substances psychoactives et, plus récemment, à d’autres conduites addictives. (voir dossier Consommation contrôlée)

9. Soutien à la rémission naturelle (self-change)

De nombreuses publications (voir par ex. Schaub et al., 2015) semblent attester de la transformation des programmes classiques de consommation contrôlée vers des « Self-Help Intervention » soutenus par les technologies de l’information et de la communication. 

Enjeux

L'un des principaux enjeux du traitement et du rétablissement est de conserver la diversité des dispositifs. On assiste partout à une réduction de l'offre, avant tout pour des raisons financières. Il y a notamment un glissement des prestations vers un financement de la LAMal, ce qui induit une standardisation des réponses à apporter (voir NAS-CPA, 2017). Les enjeux sont les suivants, allant de la diversité à l'autonomisation de la personne en passant par l'insertion sociale.

La diversité en matière thérapeutique doit faire l’objet d’une priorité de toute stratégie addictions, tant l’expérience nous a appris qu’il n’existe pas de modèle unique valable pour l’entier des personnes.

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Source illustration : (NIDA, 2012)

  • Autonomie : Les personnes qui ont des difficultés à gérer leur consommation ou comportement bénéficient d’un soutien adapté, visant à renforcer leur autonomie, à restaurer leur capacité d’agir et à améliorer leur qualité de vie.
  • Collaboration : Le maintien et l’amélioration durables de l’état de santé, de l’insertion sociale et de la qualité de vie de la population passent par une collaboration multisectorielle garantissant que tous les secteurs politiques tiennent comptent des questions de santé, de sécurité, d’insertion sociale et de qualité de vie et des répercussions liées à leurs décisions.
  • Insertion sociale : Le rétablissement dans le champ des dépendances est un processus long et complexe. Aux côtés de l’addiction et de la dynamique personnelle, l’insertion sociale joue un rôle fondamental. Tout traitement se doit de porter une attention particulière à cet aspect, en particulier avec des personnes gravement dépendantes concernées par la présente ordonnance.
  • Le patient doit avant tout être considéré comme l’acteur de son propre changement. En ce sens, toute démarche thérapeutique doit s’appuyer sur une dynamique interne dans laquelle le traitement fait sens. Il ne s’agit pas de dire qu’il faut exclure toute forme de contrainte, mais bien plutôt de considérer le patient comme le personnage central du parcours thérapeutique. C’est donc AVEC lui que se pose l’indication.
  • Step-care model : La force d’une approche graduée est d’offrir un éventail de possibilités, parmi lesquelles les usagers peuvent choisir en fonction de leurs attentes et de leur évolution, dans une optique d’ouverture qui permet d’optimiser la prise charge et qui favorise la collaboration entre les professionnels et les patients. (Michel Reynaud, 2016)
  • Travail social palliatif : Face à la complexité des situations, il y a aujourd’hui un recentrage sur des objectifs plus limités, en termes d’autonomie et d’amélioration de la qualité de vie, voire même en termes de « travail social palliatif ».
Position des professionnels

Les professionnels des addictions défendent une offre de thérapies et de soutien diversifiée, orientée vers la de vie et le rétablissement, qui garantissent une diversité des méthodes de traitement. Le conseil et les thérapies peuvent avoir des objectifs différents, selon la situation des personnes. Ils demandent : 

  • l'accès précoce aux offres de traitements;
  • le respect des droits fondamentaux, des choix et des responsabilités des personnes;
  • l'interdisciplinarité
  • l'accès à des traitements de qualité, diversifiés et adaptés aux besoins de la personne.

Recommandations de l’IDPC (IDPC, 2012)

  • L’objectif principal des programmes de traitement de la dépendance est de permettre aux individus de vivre une vie épanouissante.
  • Il est nécessaire que tous les gouvernements investissent sur le long terme dans des programmes de traitement de la dépendance, afin de répondre de manière efficace au problème et de réduire les coûts sanitaires et sociaux qui y sont associés.
  • Les gouvernements doivent adopter une approche systémique dans ce domaine, et non pas répondre au problème de la dépendance par une série d’interventions isolées les unes des autres. Cette approche doit avoir pour objectifs d’identifier les usagers ayant le plus besoin d’un traitement, de leur proposer une gamme de services intégrant différents modèles, cadres de traitement et niveaux d’intensité ayant prouvé leur efficacité, et de développer des mécanismes permettant aux individus de naviguer facilement entre les différents services au fur et à mesure que leur situation évolue.
  • Les programmes de traitement qui ne respectent pas les droits humains doivent être proscrits. Non seulement ils sont contraires à l’éthique, mais leurs objectifs ont peu de chances d’être atteints, alors que leur coût est élevé.
  • Les programmes de traitement développés au niveau national doivent être soumis à une évaluation constante, afin de s’assurer qu’ils obtiennent les résultats escomptés et sont en accord avec les bonnes pratiques et les preuves disponibles. Les programmes existants peuvent être rendus plus efficaces et mieux adaptés, s’ils invitent les patients à participer à leur conception et à leur mise en œuvre.