Introduction
La prévention est l’un des pilliers de la politique drogue de la Confédération. Prévention universelle, prévention sélective, prévention par les pairs, elle se décline et s’adapte aux différentes situations. Malgré de nombreux avantages reconnus, la démarche n’est pas encore pleinement utilisée en Suisse.
La prévention est l’un des quatre piliers qui composent la politique drogue de la Suisse. Et selon les experts, elle doit devenir l’axe central de toutes politiques envers les addictions.
Les actions de prévention sont souvent divisées en plusieurs catégories permettant de classer les actions entreprises et de guider une intervention. De plus, de bonnes pratiques, établies à l’aide d’évaluations scientifiques, constituent la base de recommandations en matière de prévention. Si la conception théorique utilisée aujourd’hui existe depuis 1994, elle n’est pas encore complétement rentrée dans la pratique et de nombreux projets omettent des dimensions essentielles de la prévention.
On met parfois à égalité les notions de prévention universelle et de promotion de la santé. Il est difficile de les différencier de manière nette : la prévention ne se limite en effet pas à la seule réduction des facteurs de risque mais œuvre également au renforcement de facteurs protecteurs qui, à leur tour, favorisent la santé. Toutes deux ont pour but la santé physique, psychique et sociale de la population, ou tout au moins une amélioration allant dans ce sens. Cependant, la promotion de la santé met plus fortement l’accent sur des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique de façon à réduire ses effets négatifs sur la santé. Voir deux documents conseillés: Le Rapport sur la Santé dans le Monde, OMS, 1999 et Glossaire de la Promotion de la Santé, OMS, 1999.
La prévention universelle
Elle s’adresse à l’ensemble de la population ou à des groupes larges comme les adolescents ou les personnes actives. Les campagnes de communication à large échelle, comme love life, les mesures communales ou le travail dans les écoles en sont autant d’exemples.
La prévention sélective
Celle-ci s’intéresse aux groupes en situation de risque. Il s’agit de personnes en bonne santé qui sont toutefois à risque de développer des problématiques par leur consommation. Ce risque peut être lié à l’appartenance à un groupe particulier ou à l’existence de facteurs de risques particuliers.
La prévention indiquée
Ce type de prévention s’adresse à ceux qui ont des comportements à risque manifestes mais dont l’addiction n’a pas encore été diagnostiquée. Les groupes de jeunes qui ont une consommation régulière ou excessive d’alcool, par exemple les week-ends, sont l’un de ces groupes cibles.
Une autre dimension des actions de prévention est la prévention structurelle, parfois aussi appelée prévention environnementale qui se distingue de la prévention orientée sur les personnes ou les groupes. Elle concerne les normes légales qui structurent les conditions cadres comme le marché ou l’accessibilité : prohibition, âge limite, prix, ou horaire de vente. Ces mesures se distinguent des mesures visibles pour la population comme celles que porte une campagne médiatique.
Une mesure de prévention efficace inclut une composante de réduction des risques : une campagne universelle sur le thème du SIDA doit expliquer comme avoir une relation sexuelle protégée, et une action de prévention destinée à un usager de drogue intraveineuse doit expliquer à ce dernier comment réduire les risques lors de l’injection.
Une démarche intégrée, comme celle des systèmes de santé de l’OMS, peut être visée par les conceptions les plus ambitieuses et combiner des mesures de plusieurs ordres et cibler différents acteurs. Par exemple, dans le cas de l’intervention précoce dans un programme coordonné ou à travers un concept d’approche globale d’un problème.
Enfin, dans le domaine de la prévention des dépendances, les projets et les programmes qui recourent à l’intervention de pairs sont de plus en plus utilisés, surtout dans le travail avec les adolescents. Leur forme participative, et tout particulièrement le fait d’inclure le point de vue des jeunes, sont synonymes d’un critère de qualité́ essentiel quant à leur efficacité́. Vues sous cet angle, les approches de prévention par les pairs (peer envolement) sont une alternative intéressante aux approches traditionnelles, principalement élaborées par des adultes. Elles se fondent sur le principe que les jeunes, qui sont certes responsables d'une part du problème lorsqu’on parle d’addiction, font partie intégrante de la solution.
Les approches actuelles de la prévention s’inscrivent dans une logique de promotion de la santé et sont orientées selon les principes suivants : éduquer, réduire les risques et accompagner. Plutôt que de culpabiliser et de laisser les individus seuls avec leurs prises de risques et leurs expériences, quelles qu’elles soient, il s’agit de les aider à acquérir de nouvelles capacités de choix et de maîtrise de soi.
L’intervention à but préventif a besoin de sens. Elle doit être guidée par une position éthique et s’inscrire dans un projet politique en vue d’inspirer un changement collectif. Les valeurs à même de guider une telle posture sont la liberté et l’autonomie :
- la liberté de l’individu à décider de sa propre vie, la capacité de s’approprier des droits et de s’autodéterminer.
- l’autonomie (capacité à obéir à la loi qu’on s’est prescrit à soi-même). Cette autonomie exige des conditions sociales de possibilités et des conditions d’apprentissage de la responsabilité. La posture préventive doit donc être nécessairement éducative.
La prévention dispose de sa Charte du GREA. Elle a été réalisée par le GREA (anciennement GREAT) en 2003 et en définit les principes directeurs. Elle se base sur la Charte d'Ottawa.
La première classification
La division d’inspiration médicale des actions de prévention, parfois encore utilisée aujourd’hui, consiste à différencier la prévention primaire, secondaire et tertiaire. Cette division centrée sur l’intensité du problème, courante jusqu’au milieu des années 1990, a été remplacée dans la pratique. Désormais, la classification utilisée décrit mieux l’action sur le terrain et s’attache aux groupes cibles. On parle de prévention universelle, sélective et indiquée selon le modèle de Gordon.
Tendance actuelle
Nous remarquons que la prévention universelle visant à favoriser l’intégration de tous (appelée auparavant prévention primaire) tend aujourd’hui à diminuer au profit de la prévention sélective visant certaines catégories de la population à risques (dite aussi prévention secondaire).
Les programmes de prévention ont évolué au fil du temps, certains ayant pu être évalués et jugés plus efficaces que d’autres. La prévention basée uniquement sur l’information liée aux risques et aux dangers a été évaluée comme étant inefficace. Il semble pertinent d’adopter une posture éducative dans une logique expérientielle pour agir sur les compétences sociales des personnes, leur permettant ainsi de s’approprier des stratégies de réductions des dommages ou des motivations à modérer leur consommation faisant sens pour eux. Les approches actuelles sont basées sur une compréhension globale des situations de vulnérabilité en tenant compte du contexte et en cherchant également à agir sur les conditions cadres (politiques institutionnelles des établissements, climat scolaire).
Dans ce chapitre nous donnons quelques exemples de projet de prévention pour illustrer la manière dont se décline, en Suisse, chacune des catégories exposées plus haut. Cette liste d’exemple n’est pas exhaustive.
Prévention orientée sur les personnes (prévention comportementale)
Campagne d’information grand public, campagne médiatique
La campagne nationale de prévention des problèmes liés à l’alcool intitulée « Combien ? » menée par l’OFSP entre 2015 et 2017 est un exemple de prévention universelle orientée sur les personnes. Elle était adressée à l’ensemble de la population et visait à influencer les comportements en transmettant une information sur les risques liés à une consommation excessive d’alcool et des repères pour une consommation modérée.
Prévention dans les écoles, écoles professionnelles et lieux d’apprentissages visant à renforcer les compétences sociales
C’est l’Intervention Précoce qui sert de socle conceptuel et de cadre à même d’orienter les actions de prévention en milieux scolaires. Il s’agit d’intervenir en amont, avant que des problèmes graves ne surviennent, en sensibilisant les personnes tout en agissant également sur le climat dans lequel ces personnes évoluent. L’Intervention Précoce souligne également l’importance du travail en réseau et la nécessité de garantir la continuité, la complémentarité et la subsidiarité entre les nombreux acteurs concernés par les différentes étapes du processus d’intervention.
Les stratégies d’intervention précoce visent à donner aux professionnels concernés les moyens de mettre en place, en situation courante, un repérage et d’effectuer des interventions brèves, de type motivationnel auprès des jeunes.
Exemples de prévention dans les écoles:
- En Suisse, une des principales ressources à ce sujet est le Réseau d’écoles21 – Réseau suisse d’écoles en santé et durables.
- Concernant le domaine des écoles professionnelles et apprentissages, des partenaires comme RADIX ou Addiction Suisse développent régulièrement des projets. Addiction Suisse adapte actuellement le programme allemand Prev@work à la Suisse et propose également des méthodes pour ouvrir le dialogue et intervenir en amont avec des jeunes dont le comportement inquiète les collègues ou l’employeur.
- Au niveau romand, de nombreux acteurs professionnels du domaine de la prévention sont actifs en milieu scolaire (REPER, Croix-Bleue, FVA, Promotion Santé Valais, Addiction Jura). Leurs méthodes sont variées et originales.
- Dans le canton de Vaud, c’est principalement l’unité de promotion de la santé et de prévention en milieu scolaire (PSPS) qui coordonne la mise en place des programmes de prévention en milieu scolaire.
Prévention par les pairs
La prévention par les pairs est un type de prévention largement utilisé et jugé relativement efficace. Une forme de prévention qui permet de transmettre des messages et de mener des actions de prévention d’une façon parfois moins moralisatrice et plus efficace.
Exemples de prévention par les pairs:
- Le projet « Be My Angel Tonight » est un programme de prévention alcool, drogues et sécurité routière destiné aux 16-25 ans. Il est basé sur le concept du conducteur sobre qui ramène ses amis à la fin de la soirée. Cet exemple de prévention par les pairs connaît un grand succès. Initialement conceptualisé par la Fondation Vaudoise contre l’alcoolisme (FVA), il a été repris et développé en par l’ensemble des partenaires romands du domaine de la prévention (Addiction Valais, Neuchâtel Addiction, REPER, Carrefours addictionS et Fondation O2).
- Concrètement, une équipe de prévention effectue des actions de sensibilisation dans les festivals, bars et clubs de suisse romande en début de soirée, moment idéal pour réfléchir à la question du retour. Les membres de l’équipe « lookés » de manière à être reconnus et identifiés au projet, sont chargés d’interpeller les jeunes en début de soirée et de faire la promotion du concept de conducteur sobre.
- En collaboration avec les organisateurs et les établissements partenaires de l’opération, ceux qui acceptent de rester sobres et de reconduire leurs amis auront à disposition des boissons non alcoolisées gratuites et, de plus, la possibilité de s’inscrire dans la communauté des anges du site web de l’organisation afin de pouvoir communiquer avec les autres conducteurs. Relié aux réseaux sociaux, le site web offre également la possibilité de calculer en ligne son alcoolémie ou avec l’aide d’application iOS et Android disponibles en téléchargement gratuit. Des alco-réglettes distribuées dans les différentes manifestations complètent le programme. Ce projet est proposé dans l’ensemble de la Suisse romande ainsi que dans plusieurs cantons alémaniques et au Tessin.
- Pairs 60 + est le tout nouveau programme de prévention par les pairs instauré par la Croix-Bleue romande. Spécialement dédié aux séniors, il se base sur la méthode employée par RaidBlue auprès des jeunes depuis une décennie déjà. Celle-ci consiste à ce que des personnes formées et sensibilisées à un sujet s’adressent à d’autres individus ayant certaines mêmes caractéristiques qu’elles (âge, sexe, rôle, problématique-dans le cas présent, leur âge) afin de leur délivrer un message de prévention.
Prévention orientée sur l’environnement (prévention structurelle)
Politiques institutionnelles, conditions cadres
S’il est important de sensibiliser les élèves, agir sur les conditions cadres est également indispensable. C’est ce que propose la FVA à travers ses prestations en milieu scolaires en accompagnant les écoles dans la mise en place d’une politique d’établissement.
La tendance actuelle est d’étendre ce type de mesure de prévention structurelle visant à développer les politiques institutionnelles également dans d’autres contextes, ceci afin de toucher des populations encore peu investies par la prévention jusqu’ici, comme le domaine des séniors ou le domaine du handicap. Les EMS sont encore insuffisamment outillés pour répondre aux consommations problématiques d’alcool chez les séniors. C'est la raison pour laquelle il existe actuellement un projet de Prévention Intercantonale Alcool adressé aux séniors (PIA), coordonné par le GREA et la CPPS. Le projet de collaboration entre le domaine du handicap et des addictions vise aussi, entre autres, à renforcer les politiques institutionnelles en matière d’addiction.
Accès au produit, et types de réglementation
- Limitation de l’accès à l’alcool avec interdiction de vente d’alcool dans les commerces à Genève entre 21h et 6 h du matin. Ce type de mesure a été évaluée par une étude d’Addiction Suisse qui a pu attester d’une diminution des hospitalisations pour intoxication alcoolique chez les moins de 30 ans
- Mesures de protection de la jeunesse : La loi fédérale sur l’alcool interdit la vente d’alcool distillé aux mineurs âgés de moins de 18 ans. La loi fédérale sur les denrées alimentaires et les législations cantonales interdisent la vente d’alcool fermenté aux moins de 16 ans. Le Canton du Tessin interdit la vente de tout type d’alcool aux moins de 18 ans. La remise d’alcool en quantité pouvant mettre la santé en danger est interdite par l’article 136 du code pénal. Malgré le cadre législatif mis en place, les mineurs suisses ont accès à l’alcool, l’interdiction de vente étant insuffisamment respectée.
- Des campagnes d’achat-tests pour inciter les acteurs concernés (cafetiers, restaurateurs) à respecter cette loi sont menés par plusieurs associations.
- Limitation de la publicité : Au niveau fédéral, les restrictions concernant la publicité pour l’alcool sont les suivantes: la Loi sur l’alcool (LAlc) interdit la publicité vantant un mode de vie particulier et les aspects positifs liés à l’alcool. Elle interdit également la publicité pour les spiritueux à la radio et à la télévision. Cette loi ne concernant que les alcools distillés, ce type de publicité est autorisé pour les alcools fermentés comme la bière ou le vin.La (LAlc) interdit également la publicité pour les spiritueux dans les manifestations sportives, ou lors de manifestations destinées aux mineurs. La publicité est également interdite sur la voie publique, dans les bâtiments publics ainsi que dans les véhicules de transports publics.
- La loi fédérale sur les denrées alimentaires interdit la vente d’alcool aux jeunes de moins de 16 ans et les publicités s’adressant particulièrement aux jeunes de moins de 18 ans.
- La loi fédérale sur la radio et la télévision, interdit la publicité pour les alcools distillés. Cependant, depuis 2010, la publicité pour les alcools fermentés est à nouveau autorisée à la télévision.
Contexte vaudois
Dans le canton de Vaud, la loi vaudoise sur les procédés de réclame interdit la publicité pour les alcools distillés sur le domaine public ou sur le domaine privé visible du domaine public. Cette loi est donc légèrement plus restrictive que la loi fédérale, mais reste encore insuffisante pour préserver efficacement la population, et notamment les jeunes, des stimuli publicitaires pour les boissons alcoolisées. De plus, ces restrictions ne s’appliquent pas pour les boissons alcoolisées fermentées comme la bière ou le vin.
Les règles exposées ci-dessus concernent l’alcool mais devraient exister pour tous les produits psychoactifs. Une politique moderne des addictions doit se baser sur la réalité et non sur une vision idéalisée des comportements. Lorsqu’on sait qu’une large partie de la population consomme du cannabis, il serait donc pertinent de règlementer ce produit à l’image de ce qui se pratique déjà dans plusieurs pays.
Associer différents types de prévention
Un des enjeux importants de la prévention est de savoir mener conjointement différents types de préventions, la prévention comportementale et structurelle étant complémentaires et ayant le pouvoir de se renforcer mutuellement.
Un des défis à relever est la difficulté d’évaluer isolément les effets des deux formes de prévention qui sont étroitement liées. Les mesures qui restreignent l’accès à l’alcool sont peu coûteuses et ont un bon impact, mais une bonne adhésion du public dépend entre autres des stratégies informatives et pédagogiques utilisées, à savoir des mesures classiques de prévention centrée sur les personnes.
L’information : importante mais insuffisante
La population a le droit d’être informée sur les risques encourus pour sa santé en lien avec des consommations de substances psychoactives. Une information transparente ne devrait en aucun être limitée par les intérêts économiques des industries, comme cela a été le cas durant de nombreuses années concernant le tabac par exemple.
Ceci dit, la prévention basée sur l’information des risques liés à la santé semble avoir une efficacité limitée. En effet, une telle prévention est construite sur l’illusion que l’humain est un être rationnel qui oriente toujours ses choix de manière à préserver sa santé. Une vision de l’être humain qui ne correspond pas à la réalité.
Informer est important mais insuffisant. En particulier si l’on souhaite s’adresser à un public jeune, les adolescents ne se sentent généralement pas concernés par les risques de maladies liés aux consommations excessives.
Cibler son public sans le stigmatiser
Un enjeu important en matière de prévention est de parvenir à développer une communication efficace mais qui ne soit pas stigmatisante.
La sélection d’un public considéré comme étant « à risques » comporte une possibilité de stigmatisation auquel il faut prêter attention lorsque l’on met en place une prévention dite sélective ou indiquée car ce faisant on montre inévitablement du doigt une partie de la population avec le risque de renforcer la stigmatisation et les stéréotypes liés à cette tranche de la population.
Toutefois les experts de la communication soulignent l’importance de définir un public-cible spécifique pour lui adresser un message qui lui correspond, car vouloir toucher l’ensemble de la population comporte le risque de ne toucher personne tant la population est hétérogène.
C’est le concept de l’Intervention précoce qui définit la position adoptée actuellement par la majorité des professionnels du domaine de la prévention des addictions en Suisse romande, à savoir une démarche qui met en avant :
- Le travail sur les conditions cadre
- Le travail en réseau interdisciplinaire
- La dimension communautaire et la promotion de la santé
- Le renforcement des compétences de tous les acteurs concernés
- Le dialogue (avec la mise en place d’espaces permettant ce dialogue)
- La prise en compte de la situation globale permettant d’appréhender le sens de l’expérience addictive dans toute sa complexité et avec toutes les dimensions qu’elle comporte (approche expérientielle, dimensions bio-psycho-sociale)
La prévention est un axe important pour les professionnels romands du domaine des addictions. Dans le contexte actuel - la Confédération s’est retirée du pilotage des campagnes de prévention liées à l’alcool - les cantons romands ont décidés de s’associer pour développer un projet intercantonal alcool coordonné par le GREA et la CPPS. Afin de déplacer le focus de la prévention habituellement centré sur les jeunes, les cantons ont décidé de considérer une réalité encore peu explorée, à savoir la consommation d’alcool chez les séniors. (voir projet PIA).
