LA COMBUSTION
Il se vend 10 milliards de cigarettes par année en Suisse. Un Suisse sur quatre fume. Après un net recul après 2001, le taux de fumeurs s’est stabilisé en 2008 à 25% malgré la poursuite des campagnes de prévention. La cigarette continue de causer de gros dommages. La combustion, de tabac ou de cannabis qui lui est souvent mélangé, est la première cause de décès prématurés dans le pays. Elle génère 5 milliards de coûts sociaux par an. Les classes défavorisées et les femmes sont encore plus prétérités face à cette addiction. Un consommateur de cigarettes sur deux aurait voulu arrêter de fumer, en vain
Les cigarettes combustibles de tabac dégagent plus de 5'300 substances toxiques dont plus de 70 cancérigènes identifiés (Secretan, Béatrice et al. 2009. « A review of human carcinogens-Part E: tobacco, areca nut, alcohol, coal smoke, and salted fish. »)
Le cannabis, lorsqu'il est brûlé, produit 34 cancérigènes identifiés. Mélangé à du tabac industriel et du papier sous forme de joint, le mode de consommation privilégié par 90% des usagers de cannabis en Suisse, les risques sont les mêmes que pour la combustion de tabac. (Winstock, Adam R. 2017. « Tobacco – possibly the worst thing in a joint ».), soit les cancers des poumons, les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) et maladies vasculaires qui sont les causes d'environ 70% des morts prématurées liées à la consommation de substances par combustion.
LA VAPOTEUSE
Histoire et marché
Au fil des décennies et à la suite des efforts importants des acteurs de la prévention du tabac, des usagers de nicotine ont pris conscience des effets délétères de la combustion comme mode de consommation. Le premier dépôt de brevet d'un concept de « cigarette sans tabac et sans fumée » datede 1965. Ce n’est qu’à partir de 2003 qu'un nouveau concept, élaboré par un pharmacien chinois, Mr Hon Lik, trouve un public intéressé. Très vite, un million d’usagers à travers le monde se tourne vers le vapotage.
Quelques chiffres sur l'usage du vapotage
En Suisse, 15,3% de la population de plus de 15 ans a fait usage au moins un fois d‘e-cigarette. La part d’utilisateurs est nettement plus élevée chez les fumeurs/ses quotidiens/nes (44%), que chez les fumeurs/ses occasionnels/les (32%). Les jeunes de 25 à 34 ans et 35 à 44 ans sont les plus friands de cette technologie au quotidien (Monitorage des addictions, août 2017).
En Grande Bretagne, 2.1 millions d’adultes utilisent l’e-cigarette ; un tiers des utilisateurs sont des ex-fumeurs, et deux tiers sont fumeurs ; l’utilisation par les adultes non-fumeurs est négligeable. Les fumeurs affirment utiliser l’e-cigarette pour réduire leur consommation de cigarette, alors que les ex-fumeurs l’utilisent pour arrêter de fumer. L’utilisation régulière de l’e-cigarette parmi les enfants et les jeunes est rare, et se limite presque exclusivement aux fumeurs et ex-fumeurs. (ash fact sheet, « Use of electronic cigarettes in Great Britain », October 2014).
Principe de la vapoteuse
La vapoteuse ne produit pas de fumée (il n’y a pas de combustion à haute température) mais elle génère un aérosol, brouillard composé de micro-gouttelettes, imitant la fumée de tabac. Cet aérosol, inhalé par l’utilisateur, est produit par chauffage d’un liquide, appelé e-liquide.
L’e-cigarette est composée :
- d’une batterie,
- d’un microprocesseur,
- d’un pulvérisateur, ou « atomiseur », qui chauffe l’e-liquide et produit l’aérosol,
- d’une cartouche avec l’e-liquide, contenant des arômes, parfois de la nicotine et très souvent du propylène glycol pour la production de vapeur.
Parfois, lorsque l’utilisateur « tire » sur son e-cigarette, une diode rouge s’allume à son extrémité pour simuler la combustion. Il existe également des e-cigares et des e-pipes fonctionnant sur le même principe.
Toxicité de l’e-cigarette
On sait que la cigarette est extrêmement toxique : elle tue chaque jour près de 15'000 personnes dans le monde (OMS). On estime que le vapotage réduirait de 95% les risques du tabagisme. Sa toxicité potentielle est liée principalement au e-liquide (« La vérité sur la cigarette électronique », Pr. Jean-François Etter, Librairie Arthème Fayard, 2013).
- Outre la nicotine et les impuretés possibles liées au tabac, les composants des e-liquides sont des produits utilisés couramment dans l’industrie alimentaire ou pharmaceutique. Cependant, leurs effets lorsqu’ils sont inhalés pendant de longues périodes ne sont pas bien documentés.
- La nicotine, utilisée jadis comme insecticide, provoque à forte dose des effets toxiques, voire la mort. Le risque pour un adulte est quasi nul, mais une recharge d’e-liquide nicotiné peut contenir une dose suffisante pour provoquer la mort d’un petit enfant. Quand aux doses de nicotine dispensées par l’e-cigarette (ou la cigarette) lors d’un usage normal, elles ne sont pas toxiques, à la possible exception de la femme enceinte.
- Les e-liquides sont produits principalement en Chine, dans des conditions peu contrôlées et souvent pauvres en exigences de qualité ; le risque d’utilisation ou de contamination par des composés toxiques, ou encore des risques de sur- ou sous-dosage doivent être pris en compte.
La vapoteuse elle-même peut aussi présenter des risques liés à sa conception ou sa mauvaise qualité de fabrication ; par exemple, l’émission de substances toxiques par surchauffe de l’e-liquide, de la capsule ou du dispositif. Ces cas sont toutefois rares.
Aspects législatifs
En Suisse, l’introduction récente de la vapoteuse sur le marché n’a pas permis de mettre sur pied une réglementation spécifique. Elle est considérée comme un produit « usuel » et est soumise à la loi sur les denrées alimentaires (OFSP). La vente d’e-liquide avec nicotine est cependant interdite. L’importation 150 ml de liquide avec nicotine pour un usage personnel est autorisée pour une personne et pour une durée de 60 jours. La vapoteuse avec nicotine, et destinée à un usage thérapeutique, est soumise à autorisation auprès de Swissmedic.
À ce jour, la vapoteuse n’étant pas considérée comme un produit du tabac, elle peut être utilisée dans les lieux publics, vendue aux mineurs et faire l’objet de publicité.
En 2015, un projet de loi sur les produits du tabac proposait d’assimiler la vapoteuse avec nicotine à un produit du tabac. Il serrait la vis à la publicité et c'est ce qui l'a fait capoter au Parlement. Le projet a été retourné au Conseil fédéral en 2016 (communiqué du Parlement), tandis que la Commission fédérale de prévention du tabagisme se positionnait contre le vapotage. Cette position a choqué bon nombre de professionnels (lire l'article du GREA.)
En décembre 2017, le Conseil fédéral a mis en consultation un nouvel avant-projet de loi qui autorise la publicité dans certains secteurs allant dans le sens de l'industrie; à nouveau, le vapotage est considéré comme un produit fumé (voir position de la Fédération des addictions sur ce sujet, ci-dessus).
Sur le plan européen, la directive européenne sur les produits du tabac exige le classement de la vape comme médicaments lorsqu’elle contient plus de 20mg/ml de nicotine, interdit sa publicité et exige qu’elle fournisse une dose constante de nicotine. Sa vente est interdite aux mineurs. L’e-cigarette doit répondre à des exigences de qualité et de sécurité strictes.
ENJEUX
Réduction des risques, sevrage tabagique et sevrage nicotinique
Plusieurs rapports scientifiques convergent pour soutenir la réduction des méfaits pour l’usager de substances qui passe de la fumée au vapotage. Public Health England (PHE) a été le premier à affirmer en 2015, sur la base de 185 études scientifiques, que le vapotage réduit les dommages d’au moins 95% par rapport à la consommation de cigarettes.
Le Royal College of Physicians, première institution de renommée mondiale à avoir dénoncé les méfaits du tabac en 1962 a confirmé l'estimation de PHE en 2016 dans son rapport "Nicotine without smoke - Tobacco harm reduction".
Dans le cadre d'un sevrage tabagique, peu d’études scientifiques ont été menées pour tester l’efficacité du vapotage ; cependant, essais cliniques et études sont concordantes : la vapoteuse aide un grand nombre de fumeurs à se libérer de leur dépendance à la cigarette. Cela est confirmé par les résultats du baromètre santé de l’INPES 2014 qui permettent de conclure que 0,9% des 15-75 ans, soit environ 400'000 personnes en France, ont réussi à arrêter de fumer, au moins temporairement, grâce à la cigarette électronique.
Les vapoteurs donnent plusieurs raisons (J.-F. Etter, C. Bullen, « Electronic cigarette : users profile, utilization, satisfaction and perceived efficacy », addiction journal, may 2011.) :
- la vapoteuse fournit de la nicotine et elle reproduit la gestuelle du fumeur.
- elle est plus satisfaisante que les substituts nicotiniques car le vapoteur peut choisir le dosage et les arômes notamment.
- sa nocivité est largement réduite en comparaison de la cigarette.
En revanche, même si elle l’est moins que la cigarette, la vape est addictive. Le pouvoir addictif est lié à la vitesse de passage de la nicotine dans le sang. De ce point de vue, elle est moins efficace que la cigarette, mais plus efficace que les substituts nicotiniques.
De nombreux vapoteurs témoignent ne plus pouvoir se passer de leur vapoteuse ; ils gardent leur dépendance à la nicotine, mais ont remplacé la cigarette par l’e-cigarette (Konstantinos E. Farsalinos, « Characteristics, perceived side effects and benefits of electronic cigarette use : a worldwide Survey of more than 19'000 consumers », International Journal of Environmental Research and Public Health, april 2014.).
Si le tabagisme a des effets néfastes bien connus sur la santé, il n’est pas évident qu’il en soit de même pour la dépendance à la nicotine. L’usage s’inscrit bien dans une optique de réduction des risques, ou une dépendance néfaste pour la santé peut être remplacée par une addiction « récréative ». Il est donc probable qu'elle constitue une alternative sérieuse à la cigarette de tabac, et que des fumeurs l’adoptent dans la perspective de préserver leur santé en conservant leur consommation de nicotine.
Quand au sevrage nicotinique, de nouveau peu de données sont disponibles. 6 mois après avoir arrêté de fumer à l’aide de l’e-cigarette, une petite partie seulement des personnes a arrêté son usage de l’e-cigarette.
Une passerelle vers le tabagisme ?
Une étude récente (Joan-Carles Suris, Christina Akré, IUMSP, CHUV, Lausanne) dit que les jeunes sont attirés par le vapotage, comme ils sont attirés par toute pratique nouvelle (et/ou interdite) ou ludique.
Les jeunes non-fumeurs, quand à eux, estiment que le vapotage n’a aucune utilité, ne procure aucun effet, coûte cher et n’a donc aucun interêt. Quand au fait que le vapotage puisse mener au tabagisme, certains jeunes pensent que c’est le cas. D’autres jeunes attribuent au contraire un rôle protecteur permettant de résister à la pression des pairs qui incite à fumer dans un contexte festif. Peu d'études existent sur l'effet passerelle. L’étude « Paris sans tabac » 2014 révèle une baisse importante du tabagisme aussi bien dans la tranche d’âge des 12-15 ans que des 16-19 ans ; cette observation est à mettre en lien avec l’augmentation du prix du tabac, mais surtout avec l’arrivée de la vapoteuse sur les marchés des personnes sondées. Cette tendance a également été observée dans d’autres pays, notamment aux Etats-Unis et en Pologne.
Reste que les législations interdisant leur vente aux mineurs se justifient. En revanche, si l’e-cigarette joue un rôle dans la prévention du tabagisme des jeunes, la limitation de son accès pourra se révéler contre-productif.
Enjeux pour le domaine des addictions ?
Si un peu moins de 30% de la population suisse fume, cette proportion grimpe de manière très considérable (80%) dans les lieux spécialisés en addiction, fréquentés par des personnes souvent fortement précarisées. Cependant, paradoxalement, la question du tabagisme n’est pas abordée de manière systématique, les lieux spécialisés ne mettant généralement pas de priorité sur cette problématique. Et si les pratiques de réduction des risques trouvent progressivement leur place dans le traitement des dépendances, elles ne sont pas encore envisagées par les spécialistes dans le traitement du tabagisme.
Dès lors se pose la question des perspectives que l’e-cigarette pourrait ouvrir sur des questions comme :
- la réduction des risques liés au tabagisme auprès des personnes toxicodépendantes,
- la diminution de la précarisation financière,
- l’acquisition de compétence de consomation pour mieux la gérer,
- la possibilité d’établir une passerelle entre les milieux de traitement des addictions et les spécialiste du tabagisme et d’ouvrir un dialogue sur la prévention.
Un atelier organisé par le GREA avec des professionnels des addictions et des usagers en janvier 2014 a permis de faire un premier point sur l’utilité potentielle de la vapoteuse dans le domaine des addictions. Il est apparu que dans le cadre des institutions de prise en charge de personnes toxicodépendantes, elle présente un potentiel certain, ne serait-ce que pour des questions de prévention incendie ou de protection contre la fumée passive. Sa faible nocivité, et son contenu modulable en nicotine, en font aussi un média intéressant pour soutenir les usagers qui souhaitent réduire leur consommation de tabac, voire l’arrêter. Se posent néanmoins des questions et problèmes qui sont un frein à son usage. Quel dosage de nicotine choisir pour que la substitution soit efficace et soulage le « craving », ou quel modèle choisir ?
Cependant, cette optique d’utilisation dans la réduction des risques ne semble pas encore répondre aux besoins des professionnels et des usagers des structures d’accueil à bas seuil ; la réduction des risques se concentre ici sur les facteurs permettant aux usagers de survivre au quotidien, et n’englobe pas encore la prévention du tabagisme.
CONCLUSION
Les modes de consommations à moindres risques existent en Suisse et doivent être promus comme des moyens de réduction des risques efficaces. Leur communication et promotion débutent mais restent encore timides quant à leurs conséquences peu nocives pour la santé par rapport à la cigarette traditionnelle. Ils pourraient tirer de nombreux avantages d’une politique de formation et de sensibilisation similaires aux les campagnes de prévention du VIH. La recherche doit être soutenue parallèlement afin de confirmer les résultats encourageants des études récentes.
POUR EN SAVOIR PLUS
Site Stop-Tabac, dossier sur la cigarette électronique
Site de l'Office fédéral de la santé, page sur l'e-cigarette
Réaction sur la position de l'OMS (Organisation mondiale de la santé) vis-à-vis de l'e-cigarette.